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Los ensayos clínicos en pediatría

En ASION iniciamos hace unos años un programa de apoyo a la investigación en cáncer infantil porque creemos que también los padres tenemos que apoyar a los grupos que trabajan en  nuevas terapias para el tratamiento y en buscar las claves del origen  de esta enfermedad.

Ignacio Martín es la persona responsable del área científica en nuestra asociación y escribe esta entrada en la que aborda las condiciones para puedan llevarse a cabo ensayos clínicos.

Esperamos que os resulte interesante y que podamos iniciar un debate sobre este tema.

La investigación clínica con seres humanos es necesaria, pero no a cualquier precio. Los límites se empezaron a trazar en el Código de Nuremberg en 1947. Los jueces que juzgaron a los a los responsables de los experimentos médicos en los campos de concentración nazis, sentaron las bases de lo que debe y no debe hacerse. Entre sus conclusiones podemos destacar:

• No se podrá hacer investigación en personas sin su consentimiento previo
• Este ha de producirse después de que se les haya informado sobre el alcance del experimento
• Es necesario haber realizado investigación preclínica (en el laboratorio y en animales)
• Así mismo, se deben tomar las medidas adecuadas para evitar el sufrimiento a los participantes
• El grado de riesgo asumible, no debe exceder el grado de importancia humanitaria del problema a resolver por el experimento

La adaptación de las conclusiones anteriores a la investigación médica con pacientes, fue el objetivo de la Declaración de Helsinki, aprobada por la Asamblea Médica Mundial en 1964 y cuya sexta revisión fue llevada a cabo en Octubre de 2008. Entre las novedades que presenta este documento, podemos destacar

• La obligación moral de realizar investigación en determinados grupos y poblaciones infra-representadas, como son los niños.
• Al finalizar el estudio, los pacientes tienen que ser informados del resultado del mismo
• Se establece, además, que el protocolo de investigación debe ser aprobado por un comité de ética independiente del investigador, promotor o cualquier otra influencia indebida.

En cuanto a las exigencias éticas específicas de la investigación pediátrica, en primer lugar queremos destacar que no son extrapolables los resultados de las investigaciones clínicas con adultos a los niños. En esta etapa se desarrollan muchas funciones cognitivas, el comportamiento de los fármacos es diferente, la fisiopatología de las enfermedades no es la misma… En fin, los niños no pueden ser considerados como adultos pequeños.

Desde el punto de vista de la farmacocinética, habría que separarlos por edad y considerar los siguientes grupos:

• Recién nacido prematuro: Menos de 36 semanas de gestación.
• A término: de 0 a 27 días: Existe una importante inmadurez de los órganos y sistemas.
• Lactantes y párvulos: De 28 días a 3 meses. Se producen cambios en el aclaramiento renal y hepático de los fármacos según el grado de madurez individual.
• Niños: De 2 a 11 años, sobre todo hasta los 5 años la farmacocinética de un determinado fármaco es poco predecible.
• Adolescentes: De 12 a los 17 años. Puede haber interferencias, incluso diferentes en función del sexo, debidas a los cambios hormonales.

Por otro lado, la consideración como población vulnerable, debido a que no se les reconoce capacidad para tomar sus propias decisiones, obliga que sean sus padres quienes tomen las decisiones por ellos, aunque, en función de la edad del niño, se valora su grado de conformidad.

A efectos de obtener su asentimiento, se consideran 4 grupos de edad:

• Recién nacidos: El permiso de los padres es único e imprescindible
• Preescolar: Los padres siguen teniendo capacidad de decisión, pero, al menos, se debe escuchar al niño, siempre que sea posible.
• Escolar (niños mayores de 6 o 7 años): En esta etapa hay que transmitir al menor información adaptada y valorar su rechazo.
• Adolescentes: El asentimiento del menor es imprescindible y hay que respetar siempre la negativa a participar en la investigación.

En el Informe de la National Commission de 1978, se especifican los criterios que debe cumplir un protocolo de investigación a realizar en niños:

• El proyecto ha de ser científicamente válido y relevante.
• Se dispone de los resultados previos de estudios en animales, en adultos y en niños mayores, antes de incluir a niños pequeños, siempre que sea posible.
• Se ha minimizado el riesgo por medio de procedimientos seguros consistentes con el diseño del estudio y dirigidos al diagnóstico y tratamiento, siempre que sea posible.
• Se han tomado las medidas necesarias para garantizar la confidencialidad de los datos y de la identidad de los niños y de sus padres.
• Se han seleccionado los sujetos de forma equitativa.

A efectos prácticos nos parece muy relevante la revisión de 2009 de la legislación Federal Americana, en la que se clasifica la investigación en niños en función del riesgo para los participantes.

• La investigación que no suponga un riesgo mayor que el mínimo se podrá realizar en niños, siempre que un Comité de Ética en Investigación Clínica, consideren que se cumplen las recomendaciones especificadas en Informe de la National Commission de 1978, se haya obtenido el consentimiento de los padres o tutores y el asentimiento del niño. Se define “riesgo mínimo” como el encontrado en la vida diaria o durante la realización en niños sanos de un examen rutinario o de un test psicológico.
• Investigación que supone un riesgo mayor que el mínimo, pero con perspectiva de obtener un beneficio directo para cada sujeto que participe en la investigación.

En este caso, además de los requisitos anteriores debe cumplirse que:

o   El riesgo está justificado por el potencial beneficio para el sujeto y

o   El potencial beneficio es, al menos, equivalente al de las alternativas disponibles.

• Investigación que supone un riesgo mayor que el mínimo y sin perspectiva de obtener un beneficio directo para cada sujeto que participe en la investigación, pero proporcionará un conocimiento generalizable acerca de la patología en estudio.

Las circunstancias para poder justificar este tipo de investigación en menores deben incluir, además, todas las siguientes condiciones:

o   El riesgo supone sólo un ligero incremento sobre el riesgo mínimo, y

o   Es similar al experimentado en una situación médica equivalente, y

o   El conocimiento generalizable que se espera obtener es vital para comprender y mejorar la patología en estudio.

• En último lugar tenemos la investigación que no sería “aprobable” ya que no ofrece un beneficio directo  para el sujeto y supone un incremento importante sobre el riesgo mínimo. Sin embargo, si se ofrece la oportunidad de entender, prevenir o aliviar un grave problema que afecta a la salud o bienestar de los niños, se precisaría la aprobación de un panel especial del Department Human Health Service.