Blog

Entrevista al Dr. Eduardo Ortiz Cruz

El 13 de julio es el Día Internacional del Sarcoma, un grupo raro y heterogéneo de tumores del que se reconocen hasta 150 variedades, y que comprenden el 1% de los tumores en adultos y aproximadamente el 12% de los tumores pediátricos. Alrededor del 80% de los sarcomas se originan en tejidos blandos, y el 20% restante son óseos.

En tumores raros como los sarcomas, las posibilidades de curación de los pacientes dependen en gran medida de la experiencia del equipo que los atiende y de un diagnóstico temprano. 

Hoy entrevistamos al doctor Eduardo Ortiz Cruz, Jefe de la Sección de Cirugía Ortopédica Oncológica del Hospital La Paz, entre otros, para conocer mejor este tipo de tumores, su tratamiento y el papel de la cirugía en este campo.

· Se considera que uno de los principales factores en el pronóstico de un sarcoma es el diagnóstico temprano de la enfermedad. ¿Qué factores en tu opinión podrían mejorarse en este aspecto?

Esta educación incluye 3 zonas que podríamos llamar de influencia. Por ejemplo:

1. Educación en atención primaria.

2. Educación en atención especializada.

En estos dos aspectos, es cuando el paciente consulta a tiempo, pero no se sospecha que puede tener un tumor y se retrasan las pruebas diagnósticas y por lo tanto se retrasa el diagnóstico.

Cualquier especialista que recibe a un paciente dos o tres veces por la misma sintomatología que no remite, debe solicitar pruebas de imagen. Pero, siempre ante una masa de partes blandas que no tenga un origen claro se debe remitir a pruebas de imagen. Se dice que cualquier masa del tamaño de una “pelota de golf o de pingpong” requiere estudios de imagen. 

3. Educación a los pacientes sobre cuándo debe consultar. 

Es más difícil, pero por ejemplo, la difusión en redes sociales o en prensa escrita o audiovisual, tal como la radio o la televisión, puede ayudar a concienciar sobre cuándo los pacientes deben acudir al médico. 

En general, cuando se tiene un dolor que no tiene relación con traumatismo o es un dolor o molestia que no se relaciona con los movimientos, debemos de estar alerta y más aún si se asocia a un bulto o masa.

Los síntomas más comunes en sarcomas de partes blandas suelen ser masas o bultos que van en crecimiento y que no se detienen, y que no refiere el paciente traumatismo previo. También cuando el dolor no está relacionado con el esfuerzo.

Los síntomas más comunes en sarcomas óseos van desde dolor de huesos, inflamación y dolor a la palpación cerca del área afectada.

· Otro de los puntos que se consideran fundamentales para un buen pronóstico de una enfermedad rara como el sarcoma es que el paciente sea tratado por un equipo experto en este tipo de tumores. ¿Qué especialistas intervienen normalmente en el tratamiento del sarcoma, y cuál es el papel de cada uno de ellos?

Los tumores del Sistema Musculo-Esqueléticos deben ser tratados multidisciplinariamente por especialistas expertos y sobre todo debidamente entrenados en esta área específica.

Los especialistas que tratan el sarcoma se pueden dividir en los que participan activamente en la fase diagnóstica, y los que participan en la fase terapéutica. Todos los pacientes son presentados en el COMITÉ DE SARCOMAS, para que todos los especialistas conozcan el caso desde el inicio. 

En la fase diagnóstica intervienen como especialidades básicas las siguientes:

1. Radiología musculo-esquelética, tanto para la interpretación de las pruebas de imagen y la realización de la biopsia, que por lo general es percutánea y guiada con ecografía o TC. También en esta fase se incluye a medicina nuclear para realización de gammagrafías y PET- Tc si son necesarios.

2. Cirugía ortopédica oncológica, que atiende al paciente desde la llegada a la consulta y coordina la secuencia de la fase diagnóstica, y es quien está en contacto con el paciente.

3. Anatomía patológica. Siempre deben ser especialistas con experiencia en valorar este tipo de tumores raros. 

4. Enfermería gestora de casos. La enfermería es fundamental en la coordinación de la secuencia de pruebas y la comunicación con el paciente y la familia para coordinar las citas y sobre todo dar confianza en todo el proceso. 

En la fase de tratamiento se unen a los anteriores especialistas las siguientes especialidades básicas: oncología médica, hemato-oncología y oncología radioterápica, y como especialidades quirúrgicas también se incluyen cirugía plástica y cirugía vascular, pero en ocasiones colaboran otras especialidades como son cirugía general, urología, neurocirugía, cirugía maxilofacial o cirugía torácica. 

La experiencia de un grupo multidisciplinar obviamente es superior a la obtenida de tratamientos realizados sin unificación de criterios y de forma individual, optimizando el porcentaje de supervivencia y de éxito de la cirugía. 

· Cuando hablamos de cáncer, habitualmente la atención del público general se centra en los avances en quimioterapia o radioterapia, que en el caso de los sarcomas no han sufrido grandes cambios en los últimos años, y se presta menor atención a la cirugía. ¿Qué papel juega la cirugía en el tratamiento del sarcoma? 

No hay duda de que la cirugía es la piedra angular del tratamiento del sarcoma. Sin una cirugía adecuada, por más que los tratamientos coadyuvantes sean perfectos y lo más avanzados posibles, no se consigue el éxito en el tratamiento del sarcoma.

Se puede decir que las terapias sistémicas como son la quimioterapia o las terapias locales como la radioterapia en todas sus formas, no subsanan una cirugía inadecuada, y conlleva a recidivas locales y a incrementar el riesgo de metástasis.  

Considero que el cirujano debe ser formado adecuadamente. Por ello, la educación de postgrado en cirugía ortopédica deber ser un componente en la continuidad del proceso educativo, y se deben promover los programas de FELLOWSHIP para el perfeccionamiento asistencial de los sarcomas. 

En Hospital Universitario La Paz, contamos con un programa de FELLOWSHIP, y es fruto de la colaboración entre el Hospital Universitario La Paz y Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Universitario La Paz (Idipaz) y que cuenta con el apoyo económico de la industria, y fundaciones y asociaciones de pacientes con sarcomas. 

Los programas de FELLOWSHIP son llevados con éxito contrastado desde hace años en EE. UU y en gran parte de Europa. Este proyecto persigue alcanzar una formación de excelencia y de profundidad en el área clínica y quirúrgica en cirugía ortopédica oncológica. De consolidarse esta iniciativa, se lograrían diferentes objetivos secundarios como es llevar la formación clínica en España a un siguiente nivel de super-especialización formal con el respectivo impacto sobre la sociedad y el reconocimiento de los profesionales que acceden a ella (como ya sucede en otros países).

· ¿Cómo pueden apoyar las instituciones y empresas la cirugía del sarcoma para que haya mayores avances en este ámbito, y aumente la supervivencia en este tipo de tumores?

Las asociaciones de pacientes son organizaciones sin ánimo de lucro fundadas por pacientes y/o familiares de pacientes para los pacientes, y esto es un plus en sus objetivos, pues su concienciación en la lucha contra el sarcoma lo han vivido desde dentro, y saben que es fundamental que los todos los especialistas sean expertos. 

Ellas ayudan a optimizar la información a pacientes y también a colaborar directamente con la formación de los especialistas e investigación promoviendo captación de fondos, que donan para mejorar la atención de los pacientes con sarcomas. 

Igualmente puedo opinar de las empresas privadas tanto de prótesis o farmacéuticas: muchas de ellas no solo ofrecen sus productos, sino que son conscientes de la necesidad de la formación y de la investigación y colaboran con cursos, congresos y en ocasiones con donaciones para la formación.  Todos salimos beneficiados. 

· Como sabemos, un paciente pediátrico no es un adulto en pequeño, y su tratamiento debe realizarse con un abordaje integral y específico. Desde vuestra sección en adultos en el Hospital La Paz trabajáis en equipo con oncólogos y traumatólogos pediatricos. ¿Qué principales diferencias os encontráis al tratar un paciente de sarcoma pediátrico? 

En esta pregunta me gustaría clarificar las fases de la cirugía para que se entienda mejor lo que os explicaré a continuación.

La cirugía ortopédica oncológica se divide en 2 fases:

1. Resección oncológica adecuada, que es la fase fundamental y como su nombre indica, es la parte oncológica del procedimiento.

La siguiente fase es: 

2. Reconstrucción ortopédica ósea y de partes blandas.

Aquí también me gusta clarificar que si la fase 1, que es la resección oncológica adecuada, no se puede conseguir preservando el miembro, o lo que se denomina cirugía conservadora del miembro, se debe pensar en indicar la amputación. También si en la fase 2, no se consigue una reconstrucción funcional del miembro, se debe pensar también en la amputación. 

La resección oncológica debe ser igual para el adulto como para el paciente pediátrico, y siempre debe ser con los márgenes adecuados.  

Pero, la fase de reconstrucción y en la que se valoran los tipos de reconstrucción ya cambia, pues son pacientes en crecimiento y debemos pensar que puede existir discrepancias de longitud de los miembros, desviación de los miembros, etc. Por ello, en nuestro hospital, en la cirugía de los tumores musculo-esqueléticos de la infancia, siempre colabora el cirujano ortopédico infantil.

Esta colaboración estrecha marca una gran diferencia, pues el cirujano ortopédico oncológico siempre está focalizado en el tipo de cirugía adecuada oncológica y en los seguimientos para detectar (¡ojalá que no!!!) recidivas locales, y el cirujano ortopédico infantil en la evolución ortopédica, y hemos visto que esta unión es realmente de gran utilidad y de confianza en los padres, pues, saben que sus hijos son valorados en conjunto entre el especialista de sarcomas y el traumatólogo infantil, y da seguridad y confianza. 

· Algunos de los pacientes de nuestro Centro de Rehabilitación de Secuelas Oncológicas son pacientes de sarcomas óseos tratados por vuestro equipo en el Hospital La Paz. ¿Qué papel juega en tu opinión la rehabilitación tanto en la supervivencia como en la calidad de vida de los pacientes pediátricos? 

La reinserción a la actividad social de los pacientes supone un trabajo importante en el que colabora el Servicio de Rehabilitación. Se trata de pacientes con una carga emocional importante, porque al diagnóstico del cáncer se añade el de la pérdida en algunas ocasiones, o parcial, de algunas funciones de manera temporal o permanente, y en ocasiones a enfrentarse a amputaciones o deformidades físicas. 

En este punto, considero que en la rehabilitación no solo es física, sino también mental y emocional, y ahí entra en juego la Unidad de Psicooncología, que engloba psiquiatras y psicólogos, y que colaboran a la reinserción de estos enfermos. En los pacientes en los que se sospecha que su tratamiento quirúrgico es la amputación, es fundamental el apoyo de las unidades de psicooncología, tanto en el proceso previo, como posterior. 

También, debemos tener en cuenta que los pacientes pediátricos y jóvenes están en periodos de educación y también es fundamental contar con profesorado para ellos. Estos profesores deben ser expertos, pues saben que dan clases a niños con cáncer y con tratamientos oncológicos severos. 

· ¿Cómo sería la forma óptima de abordar la rehabilitación de estos pacientes, según tu opinión?

La mejor forma de abordar la rehabilitación física y emocional de nuestros pacientes, es el trabajo multidisciplinario y la participación activa de estos especialistas en los comités de sarcomas, situación que hacemos en nuestro Hospital La Paz, pues es fundamental que se conozca al paciente de manera integral. 

Desde el punto de vista de psico-oncología, a los cirujanos nos aportan conocimientos sobre el paciente y la familia que se nos puede pasar por alto y que son importantes y fundamentales para la calidad de vida de ellos. 

Desde el punto de vista físico, una gran cirugía sin una gran rehabilitación, hace que la función del miembro que esperamos no sea la correcta. Es clave que los rehabilitadores conozcan qué tipo de cirugía se ha realizado, cuántos y cuáles músculos, tendones, nervios, etc. se han debido resecar, pues si no lo conocen pueden intentar una rehabilitación y fisioterapia totalmente inadecuada, pues el paciente si le falta por ejemplo un nervio o músculo, no podrá nunca realizar la función de esos músculos, y lo debe saber el rehabilitador y el fisioterapeuta para estimular o fortalecer otros músculos. 

También deben conocer el tipo de reconstrucción que se ha realizado, si es una protésis, si es injerto óseo, etc. Obviamente, los padres deben conocer las limitaciones funcionales y complicaciones que pueden tener sus hijos. Esta labor es clave en la consulta. Siempre debemos tomar el tiempo que sea necesario en explicar el tipo de cirugía y el tipo de déficit funcional que va a tener el paciente, y no crear falsas expectativas y desconfianza ante sus médicos. La confianza mutua es clave.

El doctor Eduardo Ortiz Cruz es Jefe de la Sección de Cirugía Ortopédica Oncológica del Hospital La Paz y Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica Oncológica de MD Anderson Cancer Center Madrid, del Hospital Ruber Internacional y Hospital Universitario de Montepríncipe. Además, es el Director del Bone and Soft Tissue Tumor Course Madrid (BSTT) y del programa de Clinical Fellowship en el Hospital Universitario La Paz de Madrid.